تجربیاتی در راستای کارآمد سازی صندوق‌های بیمه‌ای

بازنشسته-(1)

در بسیاری از کشورهای آمریکای لاتین و تعدادی از کشورهایی که پس از فروپاشی شوروی سابق به اتحادیه اروپا پیوستند صندوق‌های بیمه‌ای آنها با بحران‌های بزرگی در اجرای تعهدات خود روبه‌رو و برای برون رفت از این بحران، به سازمان‌های بین‌المللی متوسل شدند، صندوق بین‌المللی پول و بانک جهانی وارد این کارزار شدند و راه‌حل‌هایی ارائه دادند معطوف به کم کردن مسوولیت دولت‌ها در تامین منابع صندوق‌های بیمه‌ای و سوق دادن این‌گونه کشورها به سوی تشکیل صندوق‌هایی تحت عنوان حساب‌های انفرادی. این نسخه جهانی در بسیاری از کشورهای مورد اشاره به شکست انجامید تا اینکه به سفارش کنفدراسیون بین‌المللی اتحادیه‌های آزاد کارگری، گزارشی درباره مشارکت بانک جهانی در خصوصی‌سازی سیستم‌های تامین اجتماعی دولتی در کشورهای در حال توسعه تهیه شد. این گزارش به خوبی نشان داده که سیستم حساب‌های انفرادی از ناکارآمدی‌های فراوانی برخوردار است و اگر چه دولت‌ها در ابتدا تا حدودی از تامین منابع صندوق‌ها رهایی پیدا می‌کنند اما در درازمدت به علت گسترش بحران‌های ناشی از کاهش حمایت‌های اجتماعی، با بحران‌های بزرگ‌تری روبه‌رو
خواهند شد.
براساس تجربیات جهانی، اسناد و قوانین بالادستی و ایده‌های کلی که اخیرا از سوی دفتر مقام معظم رهبری در مورد سیاست‌های کلی نظام تامین اجتماعی ارائه شده است می‌توان راه‌حل‌هایی را تدوین کرد. نخستین مساله که جایگاه با اهمیت و ویژه‌ای دارد و باید مورد توجه قرار گیرد این است که لازم است در کشور درک درستی از جایگاه نظام رفاه و تامین اجتماعی وجود داشته باشد و به لحاظ معرفت‌شناسی به نقطه‌ای رسیده باشیم که بین قوای سه‌گانه اتفاق نظر در کلان برای این نظام حاصل شود. بنابراین تا زمانی که این اجماع حاصل نشود و نظام‌های عالی تصمیم‌گیری و حتی شرکای اجتماعی و ذینفعان به این درک واحد نرسند، نمی‌توان به اصلاح امور صندوق‌های امیدوار بود که این البته یک گذرگاه بسیار سختی خواهد بود.
دومین مساله، پای‌بندی نظام تصمیم‌گیری به قواعد و مقررات و استاندارد‌هایی است که براساس تجارب عینی و به شکل علمی در جهان تدوین شده که بارزترین شاخص آن، پایبند بودن به محاسبات بیمه‌ای است. در صورت انتخاب چنین راهبردی، می‌توان با توجه به پایداری منابع و سطح توسعه یافتگی کشور از برقراری نظام تامین اجتماعی براساس قاعده عدالت و دارا بودن همه افراد جامعه از این نظام صحبت کرد و براساس همین نگرش و توانمندی است که دولت‌ها باید به مساله فراگیری، جامعیت و کفایت توجه کنند.
متاسفانه در سال‌های مختلف دیده شده كه چنین پایبندی در بیشتر صندوق‌های بیمه‌ای وجود نداشته است و در دولت‌های مختلف با رویکردی سیاسی متضاد هم این عملکرد یکسان و مشابه بوده است. برای مثال در دولت‌های نهم و دهم دیده می‌شود كه رییس دولت در حال سخنرانی در استان مازندران است؛ در اعتراض به ناچیز بودن حقوق مستمری‌بگیران اعلام می‌دارد كه حقوق این افراد از ۴۰۰ هزار تومان به ۷۰۰ هزار تومان افزایش پیدا كند. این دستور با استقبال گسترده روبه رو می‌شود. سپس دولت برای آنكه بتواند دستور رییس دولت را عملی كند، دو هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان در بودجه منظور می‌كند تا این مابه‌التفاوت پرداخت شود. سال بعد دولت چیزی حدود هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان را پرداخت می‌كند و در سال‌های بعد، پرداختی صورت نمی‌گیرد و سازمان تامین اجتماعی در یک عمل انجام شده قرار می‌گیرد.
حال به کارکردهای این دولت هم توجه كنید؛ زمانی كه مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی می‌خواهد دولت گذشته را نقد كند، اعلام می‌كند كه دولت گذشته بدون محاسبات بیمه‌ای و جدا از قاعده عدالت حقوق‌ها را افزایش داده اما زمانی كه می‌خواهد از کارنامه خود دفاع كند، می‌گوید: میزان افزایش حقوق مستمری‌بگیران و بازنشستگان در سه سال گذشته بیش از هشت سال دولت گذشته بوده است. در واقع هر دوی این‌ها دو روی یك سكه‌اند و از یک راهبرد استفاده کرده‌اند. سخن این است که افزایش حقوق بدون پشتوانه و اصول محاسبات بیمه‌ای فقط برای دولت نهم و دهم عیب نیست و اگر در این دولت هم اتفاق بیفتد، یعنی همان رویه‌ها ادامه دارد. این روش غیرمنطقی است كه یك نوع عمل را به نفع دولت مستقر و به ضرر دولت‌های دیگر مصادره می‌كند. سخنم این است كه كوته‌نگری در حوزه تامین اجتماعی یكی از آفت‌های بزرگی است كه این صندوق‌ها را به وضعیت مخاطره‌آمیز امروز دچار كرده است.

راه حلی به نام تجمیع؛ خوب یا بد؟
به جز آنچه تاکنون گفته شد، نكته دیگر كه بسیار مهم و اساسی است شیوه اداره صندوق‌های بیمه‌ای است. چه سازمان بین‌المللی كار و چه اتحادیه بین‌المللی در چارچوب مقاوله‌نامه ۱۰۲ سازمان بین‌المللی كار كه با عنوان «میثاق» تامین اجتماعی از آن یاد می‌شود، می‌گوید: درست است كه دولت‌ها تضمین‌كننده نهایی صندوق‌های بیمه‌ای هستند اما این‌ها باید به شكل «حاكمیت شركتی» و «با دخالت معنی‌دار ذی‌نفعان» اداره شوند. نحوه اداره صندوق‌های بیمه‌ای از جمله سازمان تامین اجتماعی در راستای این مقاوله‌نامه نبوده است. جامعه كارگری و كارفرمایی ایران اكنون كمترین دخالت را در اداره این صندوق‌ها دارند. بنابرین همین مساله موجب شده تا دولت‌ها دخالت‌های بیشتری در اداره این صندوق‌های بیمه‌ای داشته باشند. در سه سال گذشته دیده می‌شود هیات‌مدیره شستا چندین بار تغییر كرده است. صندوق‌های بازنشستگی كشوری و بیمه روستاییان هم وضعیت چندان متفاوتی نداشته‌اند. این‌ها نشان می‌دهد دولت‌ها قصد دخالت در صندوق‌های بیمه‌ای دارند.
از پنجره‌ای كه وزارت بهداشت به موضوع تجمیع بیمه‌ها نگاه می‌كند، به گمان نگارنده فایده‌ای برای صندوق‌ها عاید نمی‌شد اما از منظر دیگری هم می‌توان به تجمیع بیمه‌ها نگاه كرد. اینكه جامعه كارگری ایران به‌شدت نگران است برمی‌گردد به پیشینه تاریخی گذشته درمان این سازمان. پیش از سال ۱۳۵۴ سازمان تامین اجتماعی هم درمان ارائه می‌داد و هم بیمه بازنشستگی. به عبارتی درمان ویترین سازمان تامین اجتماعی بود. از سال ۱۳۵۴ درمان از سازمان گرفته و به وزارت بهداری و بهزیستی واگذار شد. سازمان تامین اجتماعی هفت درصد از حق بیمه خودش را به وزارت بهداری می‌داد. آنها هم موظف به ارائه درمان به بیمه‌شدگانی بودند كه دفترچه خدمات درمانی داشتند. یك سری از بیمه‌شدگان دفترچه‌های درمانی مستقیم داشتند كه به درمانگاه‌های ملكی سازمان تامین اجتماعی مراجعه می‌كردند.
این روند همچنان ادامه داشت؛ درحالی كه در بسیاری سال‌ها درمان از سوی بسیاری از بیمارستان‌های دولتی برای مردم کم هزینه بود ولی سازمان تامین اجتماعی بابت كارگران خودش حق بیمه پرداخت می‌كرد. این پرسش همواره از سوی جامعه كارگری مطرح بود كه ما در قبال این حق بیمه‌ای كه پرداخت می‌كنیم، چه تفاوتی میان درمانمان با اقشار مردم وجود دارد. این بود كه حدودا از سال ۱۳۶۶ این بحث مطرح شد كه در قبال پول هنگفتی كه سازمان به وزارت بهداشت پرداخت می‌كند، آنچنان كه شایسته است به كارگران خدمت مطلوب ارائه نمی‌شود. به این ترتیب در سال ۱۳۶۷ سوالی از سوی رییس كمیسیون كار در مجلس از وزیر وقت آقای دكتر مرندی مطرح شد كه شما صورت‌حسابی ارائه دهید تا در قبال پول‌هایی كه از سازمان تامین اجتماعی دریافت كرده‌اید، چه هزینه‌هایی برای جامعه كارگری ارائه شده است. متاسفانه وزیر وقت، نتوانست حتی یك صورت‌حساب ارائه دهد.
این مساله موجب شد كه بحث انفصال درمان از وزارت بهداشت و الزام ارائه آن به سازمان تامین اجتماعی مطرح شود. در سال ۱۳۶۸ تحت عنوان قانون «الزام»، درمان دوباره به سازمان تامین اجتماعی بازگشت. آیین‌نامه قانون الزام هم به‌گونه‌ای طراحی شد كه وقتی كارگران به بیمارستان‌های دولتی مراجعه می‌كنند، فرانشیز پرداخت نكنند. منتها پس از دو سه سال این آیین‌نامه اصلاح و بنا شد كه كارگران به مراكز دولتی و دانشگاهی فرانشیز پرداخت كنند و تنها به مراكز ملكی فرانشیزی پرداخت نشود. این موضوع موجب خرسندی و رضایت‌مندی نیروی كار شد اما از آغاز همواره این نگرانی وجود داشت كه حالا كه درمان به سازمان واگذار شده، با چه الگو و استراتژی می‌خواهد درمان را اداره كند؟ تا چه حد می‌خواهد درمان مستقیم گسترش داده شود؟ به دلیل نبودن استراتژی‌های صحیح و راهبردهای مشخص، سازمان تامین اجتماعی ناگهان به سوی بیمارستان‌سازی میل كرد. حتی دولت در شهرهایی، بیمارستان‌هایی را به این سازمان تحمیل كرد كه از وجود بیمه شده خالی بود. این سازمان در یك مسیر نامتعادل از درمان قرار گرفت. در دوران مسوولیت آقای دكتر ستاری‌فر، استراتژی و راهبردی مشخص شد كه سازمان تامین اجتماعی تا آنجا به درمان مستقیم ادامه دهد كه امكان درمان ارائه بخش دولتی، دانشگاهی و بخش خصوصی وجود نداشته باشد. پس از این دوران دیده می‌شود بی‌انضباطی‌های بیمارستان‌سازی و گسترش درمان مستقیم همچنان ادامه پیدا می‌كند. نتیجه آنكه امروز گسترش درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی بسیار پرهزینه‌ شده است. الگویی هم كه از سال ۱۳۷۶ به بعد طراحی شده بود، فروریخته است. كنار این‌ها ورود تكنولوژی‌های‌ پرهزینه پزشکی، گسترش بیماری‌های غیر‌واگیر و… دست‌به‌دست هم داده تا وضعیت درمان و اداره‌اش از سوی سازمان تامین اجتماعی بسیار مخاطره‌آمیز شود. به‌طوری که مجموعه کارکنان بخش درمانی سازمان تامین اجتماعی بیش از دو و نیم برابر بخشی بیمه‌ای شده است. اجرای طرح تحول سلامت نیز هزینه‌های درمانی این سازمان را در بخش مستقیم و غیرمستقیم افزایش داده است.
پس برای برقراری حکمرانی خوب در قلمرو بیمه‌ای و از جمله سازمان تامین اجتماعی، باید استقلال اداری و مالی صندوق‌ها -با لحاظ حق‌الناس بودن دارایی‌های دو نهاد- مشارکت واقعی ذی‌نفعان در اداره و تصمیم‌گیری این صندوق‌ها مورد توجه قرار گیرد. به نظر می‌رسد شکل‌گیری مجدد وزارت رفاه و تامین اجتماعی، مشارکت عادلانه شرکای اجتماعی، صیانت از استقلال اداری و مالی و همچنین اجتناب از تصمیماتی که منابع مالی و ذخایر صندوق‌ها را در خطر قرار می‌دهد، ما را از وضعیت بحرانی فعلی نجات می‌دهد. بر این اساس است که مقوله لایه‌بندی نظام تامین اجتماعی مطرح می‌شود که متاسفانه با وجود تکالیف عنوان شده در برنامه پنجم توسعه به این مساله کلیدی هیچ توجه‌ای نشده است. در دولت آقای خاتمی بحثی مطرح بود كه منابع فراوان و پراکنده‌ای در حوزه رفاه و تامین اجتماعی هزینه می‌شود اما آن‌گونه كه انتظار می‌رود نتیجه و بازخوردهای لازم را ندارد. همه دنبال این بودند كه یك راهبرد و استراتژی در حوزه نظام تامین اجتماعی بیابند. این چنین بود كه از سال ۱۳۸۰ بحث نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مطرح شد. در سال ۱۳۸۳ این قانون به تصویب رسید. آن زمان بحث‌های متفاوتی وجود داشت؛ مثلا اینكه باید یك وزارتخانه جداگانه برای این حوزه تاسیس کرد یا خیر. به هر حال قانونی تصویب شده بود و این قانون وظایف متعددی را بر عهده این وزارتخانه قرار داد. در نهایت سه راهبرد بیمه‌ای، امدادی و حمایتی مشخص شد و انتظار بر این بود كه وزارت رفاه و تامین اجتماعی به‌عنوان یك وزارتخانه محوری و كلیدی در دولت‌ها مورد توجه قرار بگیرد.
دوباره به بحث تجمیع بیمه‌ها بازمی‌گردم پیش از روی كارآمدن دولت یازدهم هزینه‌های كمرشكن درمان بین ۵۰ تا ۷۵ درصد افزایش یافته بود. در واقع وزارت بهداشت صورت مساله را درست تشخیص داد اما برای حل آن دچار تناقض‌های بسیار زیادی شد و بسیاری از پیش‌نیازها را در نظر نگرفت متاسفانه دبیرخانه شورایعالی خدمات درمانی که زیر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است، نتوانست آثار و پیامدهای بار مالی ناشی از افزایش سرمایه‌ای در تعرفه‌های پزشکی را تدوین کند و عملا صندوق‌های بیمه‌ای چه سازمان تامین اجتماعی و چه سازمان بیمه سلامت در وضعیت بسیار شکننده‌ای به لحاظ تامین منابع مالی قرار گرفتند.
زمانی كه وزارت بهداشت به‌عنوان یك عضو از ۹ عضو شورای عالی بیمه، طرح افزایش تعرفه‌ها را ارائه داد، با كمال تاسف وزارت تعاون با توجه به شرایط موجود نتوانست آثار و پیامد‌های ناشی از چند ۱۰ برابر یا حتی چند صد برابر تعرفه‌های پزشكی تصویری ارائه دهد یا خدای ناکرده ذینفعان سکوت اختیار کردند. این افزایش‌ها در درجه نخست در شورای عالی بیمه و سپس در هیات وزیران به تصویب رسید. متاسفانه صندوق‌های بیمه‌ای و وزارتخانه متولی متوجه آثار و پیامدهای مالی این طرح نبودند و طرح تحول سلامت از اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ به اجرا درآمد که در قسمت بستری، رضایت‌مندی بالایی ایجاد كرد. اما صندوق‌های بیمه‌ای ناگهان متوجه شدند كه هزینه‌های آنها به شكل تصاعدی رشد كرده است. بیش از ۷۵ درصد بارمالی ناشی از طرح تحول سلامت متوجه صندوق‌های بیمه‌ای شد. در كنار این مساله دو وزارت خانه بهداشت و رفاه اجتماعی دچار هیجان دیگری شدند و بدون اینكه وضعیت مالی افرادی را كه بیمه نیستند بررسی كند، حدود ۱۱ میلیون نفر را با سرانه ۱۶ هزار تومان، تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دادند. البته این بعدا به بیش از ۳۰ هزار تومان افزایش پیدا كرد. پس از این اقدامات شتاب زده و عدم توجه به اسناد بالادستی از جمله مواد برنامه پنجم توسعه برای دو صندوق عمده بیمه ای، یعنی تامین اجتماعی و بیمه سلامت، مشخص شد که قادر به انجام و پذیرش بار مالی ناشی از افزایش سرسام‌آور تعرفه‌های درمانی نیستند.
نتیجه اینكه سازمان تامین اجتماعی در سال ۱۳۹۲، هفت هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای درمان اختصاص داده بود؛ اما پیش‌بینی ما این است كه در سال ۱۳۹۶ به ۲۲ هزار میلیارد تومان می‌رسد. به عبارت دیگر، از اجرای طرح تحول سلامت تا سال ۱۳۹۶ هزینه‌های درمان در تامین اجتماعی نزدیك به سه برابر رشد كرده است؛ این یعنی ۳۰۰ درصد رشد.
البته بیمه سلامت در واقع یك صندوق واسطه‌ای است؛ از یك سو سرانه درمان را از وزارتخانه‌ها و خویش‌فرمایان می‌گیرد و از سوی دیگر مطابق ردیف‌هایی كه دولت برایش تعیین كرده پول دریافت می‌كند و در واقع تقسیم‌كننده است. سازمان تامین اجتماعی همه ذخایر خودش را در رابطه با حوزه درمان در این مسیر خرج كرده است. كار به جایی رسیدكه وقتی وزیر بهداشت گفت صندوق‌های بیمه‌ای پول دارند و به ما نمی‌دهند، سبب شد كه سازمان از بانك‌ها وام بگیرد که براساس صورتحساب‌های ارسالی ۶۰ درصدش را ظرف دوهفته پرداخت. نتیجه آنكه سازمان تامین اجتماعی چندین هزار میلیارد تومان از بانك‌ها با بهره‌های بالا وام گرفت تا بتواند به تعهدات خودش عمل كند.
در مورد سازمان بیمه سلامت چون مستقیم به بودجه دولت وصل است، ناچار شدند كه هنگام ارائه متمم بودجه، هشت هزار میلیارد تومان اوراق مشاركت منتشر كنند تا منابع این سازمان تامین شود. نكته كلیدی و اساسی این است كه این‌بار دولت و بانك مركزی بازپرداخت این هشت هزار میلیارد تومان را تضمین نكرده است. این تضمین را از وزارت بهداشت هم نپذیرفته است و تا جایی كه من اطلاع دارم بنا شده تا وزارت كار املاك خود و بخشی از بیمارستان‌های سازمان تامین اجتماعی را در گرو این هشت هزار میلیارد تومان قرار دهد. قاعدتا اگر این اطلاعات در اختیار ذی‌نفعان قرار گیرد به‌شدت امانت‌داری و صیانت از حق‌الناس را توسط وزارتخانه متبوع و سازمان تامین اجتماعی به چالش خواهند کشید.

*دکتر محسن ایزدخواه – معاون اسبق سازمان تامین اجتماعی



پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *